Le chapitre Ier comprend:
- les retards mentaux avec ou sans difficultés du comportement;
- les déficiences de la mémoire et de la pensée.
Ces deux points sont organisés en deux sections, l'une
concernant les enfants
et adolescents, l'autre les adultes;
- les épilepsies qui sont traitées dans la troisième section.
Le chapitre II concerne les troubles psychiques.
Il est organisé également en deux sections, l'une concernant
les enfants et adolescents, l'autre les adultes.
L'expert se référera selon sa formation (neurologue, pédiatre
ou psychiatre...) et selon l'affection que présente la personne
handicapée, à l'un ou l'autre chapitre. Toutefois, pour fixer
le taux d'incapacité, l'expert ne pourra cumuler le taux obtenu
dans le premier chapitre et celui obtenu dans le deuxième
chapitre car si les exemples diffèrent, le lecteur peut
constater que la démarche évaluative est tout à fait
comparable. En effet, ce qui doit être mesuré ici, ce sont les
incapacités dans la vie familiale, scolaire ou professionnelle,
quel que soit le diagnostic médical qui conduit à cet état de
fait.
Le diagnostic médical est en effet important pour prévoir l'évolution
(donc les éventuelles améliorations ou aggravations et ainsi
les réexamens par les commissions compétentes) et la nature de
la prise en charge, il n'est en règle générale que d'une
utilité limitée dans la fixation du taux d'incapacité, sauf à
ce qu'à lui seul il témoigne d'incapacités d'emblée très
importantes.
Chez l'enfant comme chez l'adulte, le retard
mental peut être isolé ou associé à des difficultés du
comportement dont les manifestations sont diverses. Il conviendra
de fixer le taux d'incapacité de façon globale, même si la démarche
proposée conduit dans un premier temps à analyser séparément
différents critères. Le retard mental apparaît bien souvent dès
la prime enfance, ou dans l'enfance, que la cause ait été mise
en évidence ou non, qu'elle soit génétique, périnatale, ou
autre... Mais la déficience intellectuelle peut également
apparaître plus tardivement à l'adolescence, voire à l'âge
adulte. Cest notamment le cas pour les traumatismes crâniens.
Enfin, ce chapitre ne saurait exclure les déficiences
intellectuelles de l'adulte vieillissant, qui peuvent apparaître
plus ou moins précocement. Pour chacune de ces situations, l'expert
aura la même démarche, cest-à-dire, après avoir fait un
examen lui permettant de porter autant que faire se peut un
diagnostic étiologique, il complètera son analyse par une
recherche des incapacités de la personne en se référant à une
personne du même âge. En ce qui concerne les très jeunes
enfants, dans les premières années de vie, il s'attachera
certes à repérer les incapacités de l'enfant par rapport à
ses congénères, mais il prendra aussi en compte les contraintes
qui pèsent sur la
famille pour favoriser le développement psychomoteur de cet
enfant et permettre sa socialisation. Enfin toute évaluation
doit être accompagnée d'un examen somatique permettant de repérer
les déficiences associées notamment auditives, visuelles,
motrices... afin de les prendre en compte.
Un guide d'évaluation concernant spécifiquement
la déficience intellectuelle et les difficultés du comportement
de l'enfant et de l'adolescent a été établi. Il comporte un
exposé de repères méthodologiques simples. Ce guide ne se
substitue pas au travail préalable des praticiens qui doivent
apprécier les mécanismes de la déficience, les éléments
dynamiques interactifs familiaux et sociaux, les facteurs étiologiques
éventuels. L'ensemble de ce travail évaluatif conduit chaque
praticien à une synthèse lui permettant de proposer un
diagnostic, qui éclaire l'évolutivité, le pronostic, les
possibilités thérapeutiques, la compétence à l'égard de la
scolarité (éventuellement aménagée ou aidée) et également
la fréquence souhaitable pour le réexamen des dossiers. En l'espèce,
il s'agit d'apprécier l'importance des incapacités et le surcroît
de charges éducatives qui y sont liées au moment précis où
est effectuée l'évaluation. Cependant, la mise en évidence d'une
anomalie chromosomique autosomique (trisomie ou monosomie) de l'enfant
(par exemple dans le cadre des examens médicaux de la première
semaine, du neuvième et du vingt-quatrième mois) signe d'emblée
une déficience intellectuelle plus ou moins importante, souvent
associée à des difficultés du comportement. Aussi ils
justifient, dès le diagnostic posé, de l'attribution d'un taux
égal à 80 p. 100, quelque de l'enfant.
Les anomalies concernant les chromosomes sexuels peuvent, elles,
s'accompagner, mais de façon inconstante, d'une déficience
mentale. Elles entraînent très souvent des difficultés du
comportement. Aussi elles justifient l'attribution d'un taux au
moins égal à 50 p. 100. Selon le bilan effectué, ce taux
pourra atteindre 80 p. 100 dans certains cas (retard mental avéré,
difficultés du comportement importantes...). Il importera de
tenir compte de la permanence de l'aide éducative pour maintenir
l'autonomie de l'enfant au niveau acquis et pour réaliser des
progrès au-delà.
Ainsi on peut déterminer trois classes de taux d'incapacité:
Taux inférieur à 50 p. 100 : incapacité
modérée n'entraînant pas d'entrave notable dans la vie
quotidienne de l'enfant ou de celle de sa famille;
Taux compris entre 50 p. 100 et 80 p. 100 : incapacité
importante entraînant une entrave notable dans la vie
quotidienne de l'enfant et de sa famille;
Taux égal ou supérieur à 80 p. 100 : incapacité
majeure, entraînant une entrave majeure dans la vie quotidienne
de l'enfant et de celle de sa famille.
L'incapacité de l'enfant ainsi que le surcroît
de charges éducatives sont appréciés dans chacun de ces
registres.
1. Conscience et capacités intellectuelles
-Conscience de soi : capacité à construire ou à maintenir une
représentation
de l'identité du corps ainsi que sa continuité dans le temps.
-Schéma corporel et capacité d'orientation dans le temps et l'espace.
-Capacité générale à acquérir des connaissances et des compétences,
appréciation clinique et psychométrique.
2. Capacité relationnelle et comportement
-Avec les membres de la famille;
-Avec d'autres enfants ou adultes de l'entourage.
On appréciera notamment:
-La capacité à nouer des relations dans des situations de jeu
et d'apprentissage;
-La capacité d'adaptation au milieu habituel et à des
situations nouvelles.
3. La communication Concerne la capacité de l'enfant de
produire et d'émettre des messages ainsi
que de recevoir et de comprendre les messages. On examinera les
points suivants:
-Compréhension du langage de l'entourage;
-Capacité d'expression non verbale : mimique, gestuelle;
-Capacité d'expression orale;
-Capacité concernant l'expression écrite : écriture, lecture.
4. Conduites et actes élémentaires dans la vie quotidienne:
Il s'agit d'apprécier là l'autonomie dans:
-L'alimentation;
-La toilette;
-L'acquisition de la propreté;
-Le sommeil.
5. Capacité générale d'autonomie et de socialisation
-Dans la vie familiale : participation aux activités domestiques,
interférence avec les activités des autres membres de la
famille.
-Hors de la vie familiale: Capacité de se déplacer (ne vise pas
uniquement les capacités locomotrices, mais exploite aussi la
capacité à se déplacer seul, à prendre les transports en
commun);
-Capacité d'assurer sa sécurité personnelle, dans les
situations ordinaires de l'existence;
-Possibilité d'intégration dans les lieux habituels de l'enfance
: crèche, halte garderie, école, centre aéré, etc.
Complémentaires de l'étude analytique des incapacités résultant des atteintes des grandes fonctions psychiques, ils permettent au médecin expert de porter une appréciation globale, cotée, selon les trois niveaux de sévérité déterminés ci-dessus. Le diagnostic : il sera indiqué en référence à une classification des maladies reconnue nationale ou internationale. L'âge où la déficience est intervenue, son ancienneté, son évolutivité, les possibilités thérapeutiques, les soins entrepris, leur lourdeur, la fréquence des éventuelles hospitalisations. La présence d'autres atteintes fonctionnelles.
la déficience intellectuelle s'apprécie en fonction de critères principaux et de critères secondaires. Chaque critère situe le niveau du handicap ; il ne constitue pas, en lui-même, un élément suffisant pour fixer le taux d'incapacité ; il doit s'intégrer dans un ensemble symptomatique. Cependant, la multiplicité des troubles présentés par le sujet peut constituer un indice de gravité supplémentaire (situant le taux à l'extrémité supérieure de la fourchette).
Les déficiences intellectuelles comprennent
celles de l'intelligence, de la mémoire et de la pensée. Ces déficiences
et les difficultés du comportement qui l'accompagnent le plus
souvent entraînent une altération de l'autonomie. Les actes de
la vie quotidienne auxquels il sera fait référence, appréciés
en fonction de l'aide et-ou de l'incitation extérieures, sont:
La toilette; L'habillement; Les courses; La cuisine; Les déplacements
locaux. L'autonomie intellectuelle s'appréciera en fonction des
critères qui suivent. La personne ayant une déficience
intellectuelle peut-elle:Comprendre? Se faire comprendre? Prendre
des initiatives adaptées? Mettre à exécution et réaliser ces
initiatives? Peut-elle ou pourrait-elle gérer seule sa propre
existence? Peut-elle ou pourrait-elle vivre seule? L'acquisition
des notions de lecture, de calcul et d'écriture ainsi que l'insertion
socioprofessionnelle possible en milieu ordinaire ne suffisent
pas à déterminer le degré de déficience globale.
En tout état de cause, le repérage de la déficience
intellectuelle ne saurait s'effectuer uniquement sur des tests
psychométriques et encore moins sur un seul d'entre eux. L'observation
continue, l'usage de plusieurs types de tests psychométriques (tests
verbaux et de performance, échelles de capacités sociales...)
doivent être conjugués avec des entretiens et des tests de
personnalité dès lors que l'on cherche à faire leur juste
place aux différents axes des fonctions cognitives : déficiences
de logique, mémorisation, perception, communication, intérêt,
attention.
On attribuera un taux inférieur à 50 p. 100 lorsque la
personne présente des difficultés de conceptualisation et d'abstraction
mais avec une adaptation possible à la vie courante sans soutien
particulier.
On attribuera un taux compris entre 50 p. 100 et 75 p. 100 lorsque
la personne est en mesure d'acquérir des aptitudes pratiques de
la vie courante. Son insertion est possible en milieu ordinaire
mais sa personnalité est fragile, instable, en situation de précarisation
permanente, nécessitant un soutien approprié. Cest le cas d'une
personne ayant un retard mental léger.
On attribuera un taux au moins égal à 80 p. 100 lorsque
la personne a besoin d'être sollicitée, aidée et-ou surveillée.
Son insertion socioprofessionnelle est considérée comme
possible en milieu protégé ou en milieu ordinaire avec des
soutiens importants. Cest le cas d'une personne ayant un retard
mental moyen.
On attribuera un taux de plus de 90 p. 100 lorsque la
personne aurait sa vie en danger sans l'assistance permanente d'une
tierce personne ; son insertion socioprofessionnelle est considérée
comme quasi impossible, même en milieu protégé ; son langage
et son autonomie sont très faibles.
Ils permettent de moduler les taux à l'intérieur
des fourchettes définies par les critères principaux. On
prendra en compte:
Le retentissement relationnel sur la vie sociale, la déficience
pouvant être acceptée par l'entourage ou, à l'opposé, entraîner
un isolement, une marginalisation ou une dépendance totale; Les
relations avec le milieu professionnel, depuis la gêne au
travail, mais la personne est tolérée par le milieu
professionnel, jusqu'à l'inaptitude à tout travail.
Toutes les épilepsies ne sont pas des
handicaps. Les épilepsies dont les crises sont bien contrôlées
par le traitement et sans trouble associé ne constituent pas un
handicap. A l'opposé, toute épilepsie active constitue un
handicap. Ce handicap est en rapport avec:
1. Les crises (caractérisées par leur fréquence et leur gravité),
le retentissement du traitement, dont les effets secondaires
peuvent être majeurs.
2. Les déficiences pouvant être associées aux épilepsies :
retard mental, déficience du psychisme, déficience de l'appareil
locomoteur, déficience du langage et de la parole, déficience
viscérale et générale.
La présente section ne prend en compte que le facteur crise. Les
déficiences en rapport avec les troubles associés seront appréciées
en fonction des sections ou chapitres spécifiques à chaque déficience.
Ils donneront lieu, le cas échéant, à une majoration des taux
d'incapacité.
Niveau I : déficience légère, 0 à 15 p. 100: Crise
avec chute et/ou perte de connaissance rare (de une à onze par
an) ou absences mensuelles sans retentissement scolaire et
professionnel.
Niveau II : déficience modérée, 20 à 45 p. 100: Crises
avec chutes et/ou perte de connaissance (au moins une par mois)
ou absences (au moins une par semaine), aménagements scolaires
et professionnels mais en milieu normal.
Niveau III : déficience importante, 50 à 75 p. 100:
Crises avec chutes et/ou perte de connaissance (au moins une par
semaine) ou absences (au moins une par jour). Pas d'insertion
scolaire ou professionnelle en milieu normal possible sauf si
accompagnement soutenu.
Niveau IV : déficience sévère, supérieure à 80 p. 100:
Crises avec chutes et/ou perte de connaissance (au moins une par
jour). Pas d'activité scolaire ou professionnelle possible, même
en milieu protégé et/ou perte d'autonomie psychosociale.
Ce guide ne se substitue bien évidemment pas
au travail préalable des praticiens qui doivent apprécier les mécanismes
psycho-pathologiques, les éléments dynamiques interactifs
familiaux et sociaux, les facteurs étiologiques éventuels. L'ensemble
de ce travail évaluatif conduit chaque praticien à une synthèse
lui permettant de proposer un diagnostic, qui éclaire l'évolutivité,
le pronostic, les possibilités thérapeutiques et éducatives et
également la fréquence souhaitable pour le réexamen des
dossiers. Dans une approche globale visant à décrire au mieux
la situation de chaque enfant, les conséquences et limitations
qu'imposent certains processus morbides doivent également être
étudiées, en référence à l'apport méthodologique de la
classification internationale des handicaps, notamment l'identification
de plans d'expérience de santé et leurs interactions qui seront
précisés par circulaire. En l'espèce, il s'agit d'apprécier l'importance
des capacités liées aux
atteintes des grandes fonctions neuropsychiques, et le surcroît
de charges éducatives qui y sont liées au moment précis où
est effectuée l'évaluation. Il importera de tenir compte de la
permanence de l'aide éducative pour maintenir l'autonomie de l'enfant
au niveau acquis et pour réaliser les progrès au-delà. La démarche
consiste à examiner pour chaque enfant, en référence au développement
d'un enfant du même âge, un ensemble d'items de valeur différente,
qui se situent dans plusieurs registres ; cet ensemble éclairé
par des éléments non chiffrés (le diagnostic, l'évolutivité)
aboutit à un indice synthétique qui permet d'attribuer à l'enfant
un taux d'incapacité:
-Inférieur à 50 p. 100 : incapacité modérée, n'entraînant
pas d'entrave notable dans la vie quotidienne du sujet ou celle
de sa famille.
-De 50 à 80 p. 100 : incapacité importante, entraînant
une gêne notable dans la vie quotidienne du sujet ou celle de sa
famille.
-Egal ou supérieur à 80 p. 100 : incapacité majeure,
entraînant une entrave majeure dans la vie quotidienne du sujet
et de celle de sa famille.
L'âge de seize ans est l'âge minimum d'entrée dans le monde du
travail : les incapacités et désavantages dans le champ
professionnel ajoutent une nouvelle perspective dans la détermination
de ce qui est à compenser. Aussi, suivant les cas, il peut être
plus opportun de se reporter au guide-barème établi pour les
atteintes neuropsychiques des adultes.
Explorant les incapacités liées aux atteintes
des grandes fonctions neuropsychiques ainsi que le surcroît de
charges éducatives, ces repères donnent lieu à une appréciation
codée (et non cotée).
1. Conscience et capacités intellectuelles
-Conscience de soi : capacité à construire ou à maintenir une
représentation de l'identité du corps ainsi que sa continuité
dans le temps.
-Schéma corporel et capacité d'orientation dans le temps et l'espace.
-Capacité de discerner les dangers.
-Capacité générale à manifester de la curiosité et de l'intérêt
pour le milieu environnant.
-Capacité à jouer seul de manière créatrice : activité de
faire semblant ou utilisation dans le jeu d'un objet pour autre
chose que sa destination usuelle.
-Capacité générale d'acquérir des connaissances et des compétences
et de les généraliser.
Les capacités intellectuelles seront appréciées grâce à différents
tests cliniques, l'usage de plusieurs types de tests psychométriques
(tests verbaux et de performance), échelles de capacité sociale...
conjugués avec des entretiens et des tests de la personnalité.
2. Capacité relationnelle et comportement
Avec les membres de la famille; Avec d'autres enfants ou adultes
de l'entourage.
On appréciera notamment:
-La capacité à nouer des relations dans des situations de jeu
et d'apprentissage;
-La capacité d'adaptation au milieu habituel, et à des
situations nouvelles;
Certaines difficultés particulières de comportement (stéréotypie,
hyperactivité...) qui perturbent les relations avec l'entourage.
3. La communication
Concerne la capacité de l'enfant de produire et d'émettre des
messages et de recevoir et de comprendre les messages. On
examinera les points suivants:
-Compréhension du langage de l'entourage;
-Capacité d'expression non verbale à des fins de communication,
mimique, gestuelle;
-Capacité d'expression verbale à des fins de communication :
capacité à manifester une curiosité en posant des questions (non
stéréotypées) et à répondre à des questions de manière
adaptée (faculté de dépasser l'écholalie);
-Capacité concernant l'expression écrite : écriture, lecture.
4. Conduites et actes élémentaires dans la vie quotidienne
Il s'agit d'apprécier là l'autonomie en fonction de l'aide ou
de l'incitation extérieure dans:
L'alimentation; La toilette; L'acquisition de la propreté; Le
sommeil.
5. Capacité générale d'autonomie et de socialisation
-Dans la vie familiale : participation aux activités domestiques,
interférence avec les activités des autres membres de la
famille.
-Hors de la vie familiale: Capacité de se déplacer (ne vise pas
uniquement les capacités locomotrices, mais explore aussi la
capacité à se déplacer seul, à prendre les transports en
commun); Capacité d'assurer sa sécurité personnelle, dans les
situations ordinaires de l'existence; Capacité d'intégration
dans les lieux habituels de l'enfance : crèche, halte-garderie,
école, centre aéré, etc.
Complémentaires de l'étude analytique des
incapacités résultant des atteintes des grandes fonctions
psychiques, ils permettent au médecin expert de porter une appréciation
globale, cotée, selon les trois niveaux de sévérité déterminés
ci-dessus.
-Le diagnostic : il sera indiqué en référence à une
classification des maladies reconnue, nationale ou internationale.
-L'âge de survenue des troubles, leur ancienneté, leur évolutivité.
-Les possibilités thérapeutiques, les soins entrepris, leur
lourdeur, la fréquence des éventuelles hospitalisations.
-La présence d'autres atteintes fonctionnelles.
La multiplicité des troubles ou l'incidence multiple d'un seul
trouble sévère présentés par le sujet pourra, en elle-même,
constituer un indice de gravité supplémentaire. Pour une
personne donnée, ayant repéré l'ensemble des atteintes qui
peuvent ressortir à des chapitres différents, il importe d'en
apprécier le taux global. Toutefois, on sera attentif à ne pas
cumuler deux items semblables présents dans deux chapitres différents
(cf. le chapitre Déficiences du langage et de la parole) ou de
ne pas cumuler le taux qui résulterait de l'évaluation portée
en référence au chapitre I, section 1, et celui porté en référence
à cette section
La classification internationale des maladies de l'Organisation mondiale de la santé doit être considérée par l'expert comme un outil de base. Il s'y reportera pour la conformité de ses conclusions diagnostiques. Cependant le diagnostic psychiatrique ne permet pas de mesurer les capacités d'une personne ou ses incapacités dans la vie familiale sociale ou professionnelle. Aussi l'expert s'attachera-t-il à compléter l'examen clinique qui le conduit au diagnostic par une évaluation psychosociale. Ce n'est pas la maladie psychiatrique qui donne lieu à l'attribution d'un taux d'incapacité mais les limites qu'elle suscite dans la vie quotidienne. L'évaluation psychosociale s'appuiera sur un certain nombre de critères qui seront précisés plus loin. Le taux d'incapacité sera fixé en tenant compte de ces critères. Inversement si chaque critère situe le niveau de handicap, aucun ne constitue en lui-même un élément suffisant pour fixer le taux d'incapacité : il doit s'intégrer dans un ensemble symptomatique psychiatrique. Si les critères ont été énumérés avec une certaine précision, il ne s'agit pas de chercher à coter chacun d'entre eux de façon précise et d'apprécier selon une règle mathématique le taux global qui en résulte mais cette énumération permet d'orienter l'expert lorsqu'il est amené à fixer le taux d'incapacité. Un seul de ces troubles défini dans ce chapitre peut justifier à lui seul un taux d'incapacité important dès lors qu'il grève largement les capacités de la personne dans sa vie sociofamiliale ou professionnelle. De la même façon, plusieurs troubles relativement modérés peuvent, par un effet cumulatif, retentir de façon importante dans la vie socio-familiale et professionnelle et justifier de l'attribution d'un taux important : la multiplicité des troubles présentés par le sujet constitue un indice d'incapacité supplémentaire. Pour chaque critère, les exemples permettent de retrouver l'expression de telle ou telle affection psychiatrique. Le médecin expert appréciera globalement l'incapacité en fonction de l'ensemble des troubles psychiques présentés par le sujet. Il tiendra compte également des déficiences éventuellement associées : visuelles, auditives, motrices, viscérales et métaboliques... qui, lorsqu'elles existent, augmentent le taux d'incapacité. Enfin, il importera de tenir compte des aménagements parfois importants que doivent prendre les familles, l'environnement immédiat, ou le milieu de travail pour garder à la personne un équilibre précaire, ou une autonomie fragile ; ainsi une personne dont la vie en milieu ordinaire n'est possible que grâce à un étayage important des proches justifie d'un taux au moins égal à 50 p. 100. Les experts ont également souhaité que les fourchettes ne commencent qu'à 20 p. 100 afin de tenir compte des variations de la normale. De fait, soit la personne présente des troubles psychiatriques repérés par un médecin, alors elle peut justifier d'un taux d'au moins 20 p. 100, soit elle présente des troubles mineurs qui ne peuvent s'intégrer dans un ensemble psychiatrique, troubles considérés comme des variations de la normale, ils ne justifient pas alors de l'attribution d'un taux. Ainsi, l'expert déterminera si la personne présente des troubles psychiques justifiant d'un taux d'incapacité compris entre 20 et 45 p. 100 : la personne présente des troubles psychiatriques mais qui restent compensés avec ou sans traitement chimiothérapique ou psychothérapique, qui permettent une vie familiale et professionnelle assumée seule. Lorsque l'affection psychiatrique nécessite un aménagement de la vie familiale ou/et de la vie professionnelle avec des sollicitations plus ou moins importantes de l'entourage, le taux attribué sera compris entre 50 p. 100 et 75 p. 100. Enfin, lorsque la personne ne peut vivre ou travailler en milieu ordinaire que grâce à une sollicitation importante de l'entourage ou qu'une faible et peu durable activité spontanée n'est constatée, le taux attribué sera compris entre 80 p. 100 et 95 p. 100.
I. - Principaux critères de déficience
pris en compte
1. Troubles de la volition.
2. Troubles de la pensée.
3. Troubles de la perception.
4. Troubles de la communication.
5. Troubles du comportement.
6. Troubles de l'humeur.
7. Troubles de la conscience et de la vigilance.
8. Troubles intellectuels.
9. Troubles de la vie émotionnelle et affective.
10. Expression somatique des troubles psychiatriques.
Nota. - Les actes élémentaires de la vie quotidienne auxquels
il sera fait référence dans le texte sont: La toilette; L'habillement;
Les courses; La cuisine; Les déplacements locaux ou sur trajet
connu.
II. - Critères secondaires Ils
permettent de moduler les taux:
Retentissement relationnel; Hospitalisations (récentes, prolongées,
répétées); Age du patient, ancienneté de la maladie;
Traitement.
I. - Critères principaux de déficience
1. Troubles
de la volition Comprend:
Apragmatisme; Négativisme; Compulsions obsessionnelles;
Ambivalence; Inhibition.
a) Compensé : vie quotidienne et socioprofessionnelle assumées
seul mais pour le reste activité très pauvre (taux : 20 à 45 p.
100).
b) Non compensé : autonomie pour les actes de la vie quotidienne,
mais travail en milieu ou en emploi protégé ou aménagé.
Activité quasi inexistante par ailleurs (taux : 50 à 75 p. 100).
c) Faible ou très faible activité spontanée durable,
clinophilie, ne sort
plus, actes élémentaires sur incitation forte (taux : 80 à 95
p. 100).
2. Troubles de la pensée (cours
et contenu) Comprend:
Idées obsessionnelles; Fuite ou incohérence des idées; Lenteur
de la pensée; Radotage; Appauvrissement de la pensée; Délire.
a) Compensé : compatible avec la vie quotidienne et l'activité
professionnelle malgré des troubles de la pensée ou de la cohérence
du discours (taux : 20 à 45 p. 100).
b) Non compensé : vie quotidienne conservée, gêne à l'adaptation
socio-professionnelle, troubles notables du cours de la pensée
et de la cohérence du discours (taux : 50 à 75 p. 100).
c) Troubles graves et fréquents de la pensée compromettant la
communication ; délire envahissant ou confinant à l'isolement,
réduction pouvant aller jusqu'à la suppression du contact avec
la réalité (taux : 80 à 95 p. 100).
3. Troubles de la perception Comprend:
Illusions; Hallucinations; Déréalisation.
a) Compensé : compatible avec la vie quotidienne et socio-professionnelle
(taux : 20 à 45 p. 100).
b) Non compensé : perturbation dans la vie socioprofessionnelle
mais maintien de la vie quotidienne (taux : 50 à 75 p. 100).
c) Envahissement de la conscience avec ou sans moments de retour
dans la réalité ou entravant la vie quotidienne (taux : 80 à
95 p. 100).
4. Troubles de la communication
(langage) Voir également le chapitre Troubles
de la parole (aphasie). Comprend:
Troubles de la forme, du contenu du langage et de l'expression
gestuelle: Logorrhée; Préciosité; Coq-à-l'âne; Néologismes;
Echolalie; Discordance, parasitisme, mimique, stéréotypies
gestuelles ou déficitaires; Troubles fonctionnels: Bégaiement;
Mutisme; Repli autistique.
a) Troubles de la communication entraînant une gêne dans la vie
quotidienne (taux : 20 à 45 p. 100).
b) Troubles de la communication entraînant des perturbations
dans l'activité
socioprofessionnelle (taux : 50 à 75 p. 100).
c) Insuffisance de la communication perturbant ou entravant la
vie quotidienne et la vie socioprofessionnelle ; hermétisme
absolu ou repli autistique total ou aphasie globale ou mutisme
total (taux : 80 à 95 p. 100).
5. Troubles du comportement Comprend: Agressivité;
Agitation; Théâtralisme; Automutilation; Comportements
phobiques; Rites obsessionnels; Instabilité; Timidité.
a) Troubles du comportement contrôlés restant compatibles avec
la vie quotidienne et socioprofessionnelle : théâtralisme ou
irritabilité ou timidité ou perplexité pathologiques ou
hyperactivité désordonnée (taux : 1 à 45 p. 100).
b) Manifestations mal contrôlées perturbant la vie
socioprofessionnelle : automutilation névrotique, agressivité,
rites ou phobies invalidants, instabilité, (taux : 50 à 75 p.
100).
c) Perturbation ou empêchement du contrôle des actes :
agitation importante ou menaces inquiétantes de passage à l'acte
violent ou rites, phobies envahissant le comportement, actes de
violence majeurs ou agitation extrême ou danger pour la vie de l'intéressé
ou de son entourage (taux : 80 à 95 p. 100).
6. Troubles de l'humeur Nota. - Ces troubles ne doivent être
pris en compte en matière d'incapacité que lorsqu'ils sont
prolongés (durée supérieure à six mois) ou répétés (plus
de trois accès par an).
a) Troubles dépressifs ou hypomaniaques légers ou équilibrés
ou psychose maniaco-dépressive bien compensée compatible avec
une vie quotidienne et socioprofessionnelle (taux : 20 à 45 100).
b) Troubles de l'humeur ; états d'excitation ou dépression
franche sans signe mélancolique grave apportant cependant une
perturbation notable dans la vie professionnelle ; vie
quotidienne conservée (taux : 50 à 75 p. 100).
c) Etat maniaque perturbant ou entravant la vie socio-professionnelle
; agitation psychomotrice, pouvant être dangereuse pour le sujet
et son entourage, fuite des idées, insomnie grave ou état mélancolique
: aboulie, douleur morale, auto-accusation, ralentissement
psychomoteur, entravant la vie quotidienne (taux : 75 à 95 p.
100).
7. Troubles de la conscience et de la vigilance
a) Légère diminution permanente de la vigilance, n'entravant
pas l'insertion
sociale et professionnelle (taux : 20 à 40 p. 100).
b) Troubles de la conscience apportant une gêne notable à la
vie socioprofessionnelle tout en permettant le maintien d'une vie
quotidienne relativement satisfaisante (taux : 50 à 75 p. 100):
- soit dans le cadre de troubles intermittents de la conscience;
- soit du fait d'une diminution permanente de la vigilance (obnubilation).
c) Troubles de la conscience perturbant ou entravant la vie
quotidienne et socioprofessionnelle ; la réalisation des actes
élémentaires de la vie sur incitation forte ; état crépusculaire
prolongé (taux : 80 à 95 p. 100). Nota. - En ce qui concerne l'épilepsie,
se reporter au chapitre 1er, section 3.
8. Troubles intellectuels
A. - Séquellaires d'une affection mentale précoce:
a) Personnalité fruste, éventuellement illettrisme, difficulté
de conceptualisation et d'abstraction, cependant adaptation
possible à la vie courante (taux : 20 à 45 p. 100).
b) Insertion socioprofessionnelle possible en milieu ordinaire (emploi
protégé ou aménagé) ; retard mental léger : il s'appréciera
autant en fonction des acquisitions d'aptitudes pratiques de la
vie courante que des notions de calcul et de lecture complétées
ainsi le cas échéant par une mesure du quotient intellectuel
compris approximativement entre 50 et 70 (taux : 50 à 75 p. 100).
c) Retard mental moyen, apprentissage possible des gestes élémentaires
(hygiène corporelle, alimentation, habillement), possibilité de
communication rudimentaire, impossibilité d'acquisition des
notions élémentaires d'arithmétique ou de lecture, insertion
socioprofessionnelle possible en milieu
protégé, à titre indicatif quotient intellectuel
approximativement compris entre 35 et 49 (taux : 80 à 90 p. 100).
d) Retard mental sévère ou profond, insertion
socioprofessionnelle impossible, langage et autonomie nuls (taux
: + de 95 p. 100).
B. - D'acquisition tardive: Comprend:
Troubles de la mémoire;
Troubles de l'attention;
Troubles du jugement, du calcul mental;
Troubles de l'orientation temporelle et spatiale.
a) Gêne ne perturbant pas le maintien dans la vie courante (taux
: 20 à 45 p. 100).
b) Dégradation importante d'une fonction ou expression déficitaire
d'un processus psychotique antérieur apportant une perturbation
notable dans la vie socioprofessionnelle mais respectant les
actes élémentaires de la vie quotidienne (taux : 50 à 75 p.
100).
c) Détérioration importante transitoire ou continue des facultés
intellectuelles avec ou sans atteinte des fonctions
instrumentales de type
démence avancée, perturbant ou entravant la vie quotidienne et
socioprofessionnelle (taux : 80 à 90 p. 100).
d) Absence totale d'autonomie, démence complète (taux : + de 95
p. 100).
9. Troubles de la vie émotionnelle et
affective Comprend: Anxiété, angoisse; Doute;
Indifférence affective; Discordance affective; Instabilité
affective; Troubles du caractère; Immaturité affective;
Timidité.
a) Troubles modérés n'entravant pas la vie sociale et
professionnelle (taux :
1 à 40 p. 100): Anxiété permanente ou crises d'angoisse peu fréquentes;
Labilité émotionnelle;
Irritabilité; Timidité; Immaturité affective.
b) Troubles non compensés apportant une gêne importante à la
vie socioprofessionnelle, maintien d'une vie quotidienne possible
(taux : 50 à 75 p.
100): Angoisse permanente ou crises de panique répétées ou
importantes difficultés de
contrôle émotionnel (notamment accès fréquents de colère
inadaptés, éreutophobie invalidante);
Tendance à la discordance affective (rires immotivés); Pauvreté
des affects; Doute permanent (folie du doute).
c) Troubles invalidants de l'affectivité perturbant ou entravant
la vie
quotidienne et socioprofessionnelle (taux : 80 à 90 p. 100).
d) Troubles affectifs majeurs ne permettant plus aucun contact
avec la
réalité (taux : 95 p. 100).
10. Expression somatique des troubles psychiatriques
a) Somatisation à type de plaintes subjectives sans
retentissement notable sur la vie quotidienne et professionnelle
(taux : 20 à 45 p. 100).
b) Somatisation systématique importante perturbant la vie
socioprofessionnelle et entraînant une demande répétée de
soins (taux : 50 à 75 p. 100).
c) Altération grave et invalidante de l'état général (par
exemple amaigrissement très important) entravant la vie
quotidienne (taux : 85 à 90 p. 100).
d) Altération grave de l'état général mettant en jeu le
pronostic vital (cachexie, escarres étendues, état grabataire)
(taux : plus de 95 p. 100).
II. - Critères secondaires : Les critères
secondaires permettent de moduler les taux à l'intérieur des
fourchettes définies par les critères principaux. On prendra en
compte:
- Le retentissement relationnel sur la vie sociale et affective,
les troubles pouvant être bien acceptés par l'entourage ou, à
l'opposé, entraînant un isolement, une marginalisation ou une dépendance
totale; Les relations avec le milieu professionnel, depuis la gêne
au travail (mais le sujet est toléré par le milieu
professionnel) à l'inaptitude à tout travail; Les
hospitalisations, quand elles sont prolongées, fréquentes, répétées,
peuvent constituer un indice de gravité. A apprécier selon les
possibilités locales de prise en charge;
L'âge du patient et l'ancienneté de la maladie:
- adulte jeune : moins de trente ans et maladie récente évolutive
(moins de cinq ans), réévaluation au minimum tous les deux ans
pour tenir compte de l'évolution
du handicap;
- cas particulier : épisode aigu (exemple : bouffée délirante),
ne baser l'évaluation de l'incapacité que sur les
manifestations résiduelles après stabilisation;
L'importance et la tolérance du traitement.
Remarques: Le retentissement des divers traitements et thérapies
n'est pas toujours séparable de celui de la pathologie qui les
justifie; A prendre en compte lorsque cette thérapeutique entraîne
une gêne à la vie quotidienne ou une régression ou des effets
secondaires pour certains médicaments.
Pour déterminer le taux d'une déficience auditive, il doit être tenu compte non seulement de la perte auditive tonale, qui correspond à la déficience de la
perception acoustique, mais aussi des répercussions de cette déficience auditive sur le langage (notamment dans les surdités installées avant l'acquisition du
langage) et sur la qualité de l'expression orale. Il est donc nécessaire d'établir une notation différente pour chacune de ces deux fonctions :
l'audition (chapitre III) et le langage (chapitre IV, IV), qui ne peuvent être confondues dans un barème unique mais qui s'additionnent arithmétiquement.
La mesure de la déficience auditive est faite sans appareillage. Le niveau acoustique relatif des deux oreilles est important dans la
réception des signaux. Le tableau ci-joint à double entrée en tient compte. Le calcul de la perte moyenne en décibels s'effectue en décibels selon les
recommandations du Bureau international d'audiophonologie. Il prend pour base l'audiogramme tonal à 500, 1 000, 2 000 et 4 000 Hz.
pm dB = (p dB 500 + p dB 1 000 + P dB 2 000 + P dB 4 000)/4 Si la mesure séparée de chaque oreille est impossible, le calcul se fera sur
la courbe globale en champ libre et la perte de chaque oreille sera réputée égale à cette valeur.
Si la mesure n'est faite qu'à partir d'enregistrements électrophysiologiques, n'apportant en général d'informations que sur les fréquences aiguës 2 000 à 4
000 Hz, la perte moyenne sera égale au seuil enregistré.
I. - Les taux d'incapacité
Pour les surdités bilatérales dépistées avant l'âge de trois ans, on applique automatiquement le taux d'incapacité de 80 p. 100 compte tenu des troubles du langage toujours associés. On évaluera de nouveau la situation dans la quatrième année pour tenir compte cette fois-ci de l'audiogramme et des troubles du langage réels.
Au-delà de trois ans les taux d'incapacité sont fixés ainsi qu'il suit.
20 à 39 dB 40 à 49 dB 50 à 59 dB
Moins de 20 dB 0 5 10
20 à 39 dB 5 10 15
40 à 49 dB 10 15 25
50 à 59 dB 15 25 35
60 à 69 dB 20 30 40
70 à 79 dB 25 35 50
80 dB et au-dessus 30 40 55
60 à 69 dB 70 à 79 dB 80 dB et +
Moins de 20 dB 15 20 20
20 à 39 dB 20 25 30
40 à 49 dB 30 35 40
50 à 59 dB 40 50 55
60 à 69 dB 50 60 70
70 à 79 dB 60 70 75
80 dB et au-dessus 70 75 80
II. - Acouphènes/vertiges
L'existence d'acouphènes majore arithmétiquement le taux d'incapacité lié à la perte auditive (taux : de 2 à 5 p. 100).
De même l'existence de vertiges majore arithmétiquement le taux d'incapacité lié à la perte auditive (taux : de 2 à 5 p. 100).
III. - Handicaps associés
En cas de handicaps associés, les taux d'incapacité s'additionnent selon les règles habituelles.
L'appréciation peut être délicate et fera l'objet, en tant que de besoin, d'un bilan portant sur le langage oral et/ou écrit.
(en tant qu'outil de communication) chez l'enfant,
chez l'adulte après l'acquisition de l'écriture et de la
lecture .
Le praticien compétent décrira la pathologie du langage oral et
la pathologie du langage écrit. L'appréciation de la déficience
portera sur le caractère informatif du langage et la spontanéité
du discours lors de conversations et d'épreuves diverses (dénomination,
désignation, répétition, narration, construction de phrase,
copie, dictée, lecture...).
1. Déficience légère du langage et de la parole (taux : 0
à 15 p. 100)
Les symptômes sont peu gênants, l'examen est normal ou
subnormal. Exemples: Dysorthographie et/ou dyslexie résiduelle
et/ou dyscalculie, dysarthrie mineure, retard simple du langage.
2. Déficience moyenne du langage et de la
parole entravant la communication mais permettant le maintien
de l'autonomie dans la vie quotidienne (taux : 20 à 45 p. 100)
Exemples:
- troubles de la mélodie, de la prosodie et des
gestes accompagnant l'expression orale : 5 à 20 p. 100;
- association à des troubles du calcul et de la
syntaxe : 10 à 40 p. 100.
3. Déficience importante du langage et de
la parole (taux : 50 à 75 p. 100)
Les troubles de l'expression orale et/ou écrite,
sont importants avec conservation relative de la compréhension.
Exemples:
- dysarthries neurologiques : ces dysarthries, bien que n'atteignant
que l'expression du langage, sans en altérer le contenu, peuvent
rendre la parole parfois très difficilement compréhensible;
- langage réduit à des stéréotypies ; séquelles d'anarthrie
sévère.
4. Déficience sévère du langage et de la
parole (taux : 80 à 95 p. 100)
Les troubles de l'expression orale et/ou écrite
sont sévères la rendant incompréhensible ou absente avec
conservation limitée ou nulle de la compréhension. Exemples:
- aphasie globale;
- déficits sensoriels spécifiques retentissant
sur le langage écrit et/ou oral (surdité corticale, alexie pure);
- en cas d'aphasie sévère et globale le taux est de 95 p.
100.
On jugera la gravité sur la spontanéité, le caractère informatif du langage par des épreuves diverses explorant la phonologie, la compréhension et l'expression orale et/ou écrite, la rétention, le vocabulaire, la lecture, l'orthographe, la dénomination, la désignation, la répétition, la narration d'histoires connues.
1. Déficience légère
Des déficiences telles qu'une dysarthrie mineure sans autre
trouble neurologique ou un retard simple du langage seront appréciées
à un taux inférieur à 15 p. 100.
2. Déficience moyenne (taux : 20 à 45 p.
100)
Déficiences du langage écrit ou oral perturbant notablement les
apprentissages notamment scolaires mais pas la socialisation.
Exemples:
- alexie, dyslexie, dysorthographie, acalculie, dyscalculie entraînant
une thérapeutique régulière (d'autant plus efficace que plus
précoce);
- réduction et imprécision du stock lexical sans perturbation
du langage conversationnel;
- dyscalculie isolée ou associée à des troubles globaux des
stratégies avec efficience intellectuelle normale : conséquences
comparables à celles des dyslexies;
- apraxie verbale.
3.Déficience importante (taux : 50 à 75 p.
100)
Troubles importants de l'acquisition du langage oral et écrit
perturbant notablement les apprentissages et retentissant sur la
socialisation.
4. Déficience sévère (taux : 80 à 95 p.
100)
Troubles sévères et définitifs de l'acquisition du langage
oral et écrit rendant celui-ci incompréhensible ou absent
Elles comprennent les laryngectomies.
Nota. - Pour les troubles du comportement ou de la personnalité
à expression vocale voir le chapitre Déficience du psychisme.
On tiendra compte dans tous les, cas de l'intelligibilité de la
voix produite, de la possibilité de la conversation en petit
groupe et de la possibilité d'une conversation téléphonique.
1. Communication pouvant entraîner une gêne
dans la vie relationnelle telle que (taux : 10 à 40 p. 100):
*Troubles qualitatifs de l'émission vocale, touchant de manière
isolée ou associée:
- hauteur; - timbre; - intensité, quelle que soit la cause (congénitale,
malformative, traumatique, tumorale...),
y compris les paralysies laryngées.
*Troubles du débit de l'émission: - bégaiement; - troubles mécaniques,
ventilatoires ou paralytiques (par exemple trachéotomie
chronique).
*Déficiences vocales d'origine oropharyngée:
- d'origine vélaire, rhinolalies notamment fentes et paralysies
vélaires;
- d'origine linguale, notamment paralytique;
- d'origine malformative;
- après traumatismes maxillo-faciaux.
2. Absence de voix (taux : 50 à 75 p. 100)
La commission appréciera le caractère définitif et/ou
permanent de l'absence de voix.
Exemples:
- absence de larynx fonctionnel, possibilité de compensation par
rééducation, aides vocales;
- laryngectomie totale entraînant des troubles sévères de la
communication;
- laryngectomie partielle et/ou totale avec implantation d'une
prothèse interne;
- laryngectomie reconstructive.
Comme pour les autres déficiences on prendra également en
compte les retentissements de la maladie causale et de ses
traitements (par exemple conséquences respiratoires,
circulatoires, sensorielles et psychiques).
Les données du barème du niveau de parole et
de langage traduisent une difficulté sociale de relation
linguistique dans la langue maternelle. Les capacité selon
quatre paliers 0, 5, 10 et 15 p. 100 définis ainsi que suit et
on ajoutera arithmétiquement ce taux à celui résultant de l'application
du barème du niveau acoustique d'audition (cf. chapitre II).
0 p. 100. - Elocution normale : niveau de langage normal.
5 p. 100. - Niveau de langage normal:
- difficultés d'élocution relevant des aspects suivants:
- perturbation du débit et du rythme, difficultés mélodiques
et
d'intonation;
- troubles d'articulation liés à la surdité;
- troubles de la voix : anomalie de la hauteur, du timbre, de l'intensité,
voix nasonnée.
10 p. 100. - Difficultés d'élocution, comme le groupe précédent.
Retard de
parole et/ou langage avec notamment:
- chute de la fin des mots et difficultés de prononciation, des
groupes
consonantiques, mots déformés;
- emploi peu fréquent des mots grammaticaux (articles, adverbes,
conjonctions...), temps des verbes incorrects.
15 p. 100. - Difficultés majeures d'élocution, troubles importants du langage ou absence d'expression acoustique de la parole, au mieux parole intelligible seulement pour la famille ou les professionnels de la rééducation.
Les déficiences de l'acuité visuelle s'apprécient
après correction. Ainsi, un trouble de la réfraction, qui peut
être entièrement corrigé par un moyen optique, ne sera pas
considéré comme une déficience oculaire. Le degré de vision
sera estimé en tenant compte de la correction optique
supportable en vision binoculaire. La mesure de l'acuité
visuelle doit tenir compte de l'acuité visuelle de loin (échelle
de Monoyer à 5 mètres) et de l'acuité visuelle de près (échelle
de Parinaud lue à 40 cm). Plusieurs définitions de la cécité
sont actuellement employées:
- cécité complète : sont atteints de cécité complète ceux
dont la vision est abolie (v = 0) au sens absolu du terme avec
abolition de la perception de la s étendu;
- cécité professionnelle : est considéré comme atteint de cécité
professionnelle celui dont l'oeil le meilleur a une acuité égale
au plus à 1/20 avec un rétrécissement du champ visuel inférieur
à 20° dans son secteur le plus étendu.
L'article L. 174 du code d'aide sociale (loi du 30 juin 1975) précise
que "la carte d'invalidité sera surchargée d'une mention"
cécité "pour les personnes dont la vision centrale est
nulle ou inférieure à 1/20 de la normale".
La carte d'invalidité sera surchargée de la mention "canne
blanche" pour les personnes dont la vision est au plus égale
à un dixième de la normale. Le tableau de l'acuité visuelle de
loin proposé par les experts tient compte
des définitions utilisées habituellement ainsi que de la réglementation
en vigueur dans le cadre de la loi de 1975.
a) Acuité visuelle de loin: "La vision d'un oeil est indiquée
par une colonne horizontale, la vision de l'autre par une colonne
verticale. Le point de rencontre donne le taux médical d'incapacité
(tableau ci-après). Tableau (cf. document original)
b) L'acuité visuelle de près: L'acuité visuelle de près est
appréciée par l'échelle de Parinaud lue à 40 centimètres après
juste correction de la presbytie si nécessaire: Diminution de l'acuité
visuelle de près des deux yeux
Tableau (cf. document original) S'il existe un rapport étroit
entre vision de loin et vision de près de sorte que, si l'une
est altérée, l'autre l'est dans les mêmes proportions, le
tableau qui évalue le déficit en fonction de la seule vision de
loin est alors suffisant.
Dans les autres cas, il existe une dissociation entre la vision
de loin et celle de près. Il conviendra alors d'adopter la
moyenne arithmétique entre les deux taux calculés grâce à l'échelle
de Monoyer et grâce à l'échelle de Parinaud.
1. Déficiences du champ visuel
L'estimation fonctionnelle des séquelles doit
privilégier le repérage des altérations détectables dans le
champ visuel binoculaire et non plus selon la méthode classique
d'étude du champ visuel de chaque oeil. Le champ visuel
binoculaire est apprécié à la coupole de Goldman avec le test
III/4 sans dissociation des deux yeux.
La figure 1 présente le champ normal binoculaire sans
dissociation des deux yeux avec les taux affectés pour chaque
demi-quadrant, en tenant compte de l'excentricité et de son
champ de réception spatial. En comparant le champ binoculaire
normal et le champ binoculaire de la personne handicapée, il est
possible de déterminer le taux d'incapacité. Chaque point
correspond à une lacune non perçue. Le taux d'incapacité est
égal à l'addition des points de la figure 1. Les taux affectant
le champ visuel central sont précisés par la figure 2. Si une
évaluation à la coupole de Goldman n'est pas disponible, le médecin
expert aura recours à la méthode classique, en étudiant le
champ visuel de l 'incapacité se confond avec la baisse de
vision; Avec épargne maculaire.
Hémianopsie incomplète : en fonction du schéma concernant le
champ visuel. Schéma (cf. document original)
Hémianopsie altitudinale totale:
- supérieure (taux : jusqu'à 26 p. 100);
- inférieure (taux : jusqu'à 60 p. 100).
Double hémianopsie latérale complète ou bitemporale (taux :
jusqu'à 85 p. 100).
Hémianopsie binasale : en fonction du schéma et de la vision
centrale.
b) Quadranopsie:
- supérieure (taux : jusqu'à 13 p. 100);
- inférieure (taux : jusqu'à 30 p. 100).
c) Déficit non systématisé:
Suivant le taux affecté par le schéma.
d) Rétrécissement concentrique: D'évaluation toujours très
difficile en raison de l'intervention de facteurs
extrinsèques. A n'évaluer qu'après de multiples épreuves de
contrôle avec, si nécessaire, mise en oeuvre de nouvelles
techniques électrophysiologiques. En cas de certitude absolue:
de 60° à 30° (taux : 0 à 5 p. 100);
de 30° à 20° (taux : 16 p. 100);
de 20° à 10° (taux : 32 p. 100);
inférieure à 10° (taux : de 70 à 80 p. 100).
e) Scotomes centraux et paracentraux: En cas de perte de la
vision centrale : utiliser le barème d'acuité visuelle
(3 a et 3 b). Les scotomes paracentraux et juxtacentraux
justifient un taux de 5 à 20 p. 100 en fonction de leur étendue
précisée à la grille d'Amsler en vision binoculaire, et de
leur retentissement sur la lecture de près.
2. Déficiences de l'oculomotricité
a) Vision binoculaire et décompensation (taux : 1 à 5 p. 100);
b) Séquelles de paralysie oculo-motrices:
- diplopie et haut (taux : 3 à 10 p. 100);
- diplopie en bas (taux : 15 à 25 p. 100);
- diplopie latérale (taux : 10 à 15 p. 100).
c) Paralysies de fonction du regard:
- paralysie vers le haut (taux : 3 à 5 p. 100);
- paralysie vers le bas (taux : 15 à 25 p. 100);
- paralysie latérale (taux : 10 à 12 p. 100);
- parlysie de la convergence (taux : 10 à 15 p. 100).
d) Déficiences de la motricité intrinsèque avant apparition de
la presbytie:
- paralysie de l'accommodation uni ou bilatérale (taux : 10 p.
100);
- mydriase aréactive (taux : 5 p. 100).
3. Autres troubles neuro-ophtalmologiques
a) Troubles de la reconnaissance visuelle: L'agnosie visuelle
sera évaluée selon l'importance du déficit (espace,
formes, couleurs...) en fonction du retentissement sur la vie
quotidienne. L'appréciation nécessitera un avis spécialisé
complémentaire. Les troubles ne devront pas être appréciés de
façon isolée;
b) Ces indications sont valables pour le syndrome de Balint (trouble
de la stratégie du regard), pour la perte des mouvements de
poursuite.
4. Aphakies Au taux obtenu lors de la
mesure de l'acuité visuelle, s'ajoutera arithmétiquement:
a) Prothèse optique réalisée par lunettes, lentilles de
contact ou implants oculaires.
En cas d'aphakie unilatérale: Si l'acuité de l'oeil opéré
demeure inférieure à celle de l'oeil non opéré
(taux : 8 à 10 p. 100); Dans le cas inverse (taux : 10 à 12 p.
100); En cas d'aphakie bilatérale le taux de l'incapacité de
base sera de 15 p. 100;
b) Compensation optique assurée par un cristallin artificiel :
le taux sera de 5 p. 100 pour tenir compte de la perte unilatérale
d'accommodation.
5. Annexes de l'oeil
Larmoiement, photophobie, ectropion, entropion.
Prothèse oculaire mal supportée (taux : 1 à 5 p. 100).
Le médecin devra compléter l'examen ophtalmologique d'un examen
clinique complet à la recherche de troubles associés, notamment
chez l'enfant où la déficience de la vision peut s'accompagner
d'un retard mental, de troubles psychiques, ou d'autres déficiences
(motrices, viscérales...). Le taux d'incapacité final sera apprécié
selon les méthodes habituelles.
Règles générales
1. Evaluer les déficiences motrices
Pour déterminer le taux d'une déficience motrice, il faut
considérer la lésion (déficience) et son retentissement (incapacités)
et non pas l'étiologie ; celle-ci (malformation, accident,
maladie, etc.) peut en effet être différente (ou multiple) pour
une même déficience. La ou (les) déficience (s) doivent être
suffisamment durable (s) pour retentir sur la vie sociale et
professionnelle, mais elles peuvent encore être évolutives au
moment de l'évaluation. Dans tous les cas, l'expert apprécie la
situation au moment de l'examen.
2. Déficiences associées Sauf pour les
troubles sensitifs, dont l'existence amènera à majorer de 5 p.
100 à 15 p. 100 les taux dans le cadre du chapitre : Déficiences
motrices ou paralytiques, on devra systématiquement évaluer
- et cumuler les déficiences associées aux déficiences
motrices (en particulier dans les pathologies complexes et/ou
disséminées telles que accidents vasculaires, tétraplégie,
sclérose en plaques...). Pour mémoire les déficiences associées
aux déficiences motrices les plus fréquentes sont:
-Génito-sexuelles et sphinctériennes (chapitre VI, sections 3
et 4);
-Respiratoires (chapitre VI, section 2);
-Du langage et de la parole (chapitre IV);
-De la fonction d'alimentation (déglutition..., chapitre VI,
section 3);
-Sensorielles (appareil oculaire, chapitre V ; ou auditif,
chapitre III);
-Comitiales (chapitre Ier, section 3);
-Cardio-vasculaires (pour les myopathies par exemple..., chapitre
VI, section 1);
-Intellectuelles et/ou psychiques (chapitres Ier et II);
-Neurovégétatives (dysrégulation thermique, hypotension artérielle
orthostatique) en fonction de leur intensité et de leur
retentissement. Il faudra également tenir compte des symptômes
tels que douleur, ou fatigabilité (propres à certaines
affections) en majorant le taux d'incapacité en fonction de leur
retentissement fonctionnel.
3. Appareillage
Les taux d'incapacité sont appréciés avant appareillage car
les fourchettes proposées prennent déjà en compte les progrès
réalisés dans le domaine médical et prothétique. Toutefois l'expert
sera amené à utiliser la partie haute de la fourchette
indicative ou à majorer les taux lorsque l'appareil est mal
supporté (douleurs, excoriations fréquentes), ne peut être
utilisé que de façon intermittente ou dans certaines conditions
seulement, ainsi que dans les cas où la prise en charge au titre
légal n'est pas totale.
4. Retentissement socioprofessionnel :
actes essentiels et courants Le retentissement sur la vie sociale,
professionnelle et domestique doit constituer une référence
constante pour l'expert;
Toute (s) déficience (s) entraînant la dépendance d'un
tiers pour la réalisation d'un ou plusieurs actes essentiels de
la vie doit être considérée (s) comme une déficience sévère
(supérieure ou égale à 80 p. 100). Ces actes essentiels
sont notamment:
-Les transferts (lever et coucher ; w. c. ; bain ou douche);
-La toilette du corps et les soins d'apparence;
-L'habillage/déshabillage et la mise en place des éventuels
appareillages;
-La prise des repas;
-Les déplacements (marche ou fauteuil roulant).
-La perte de la marche constitue de fait un critère de sévérité
de déficience ; mais lorsque la marche, ou la déambulation, est
possible, il faut apprécier le périmètre de la marche et les
aides nécessaires.
Nota. - Le chapitre 7 : Déficience de l'appareil locomoteur, est
divisé en cinq sous-chapitres qui ne s'excluent pas, en l'expert
s'attachera à apprécier chaque type de déficience séparément
(ex. : tenue de la tête, paralysie des membres).
I. - Déficiences de la tête Nota.
- Voir règles générales en tête de chapitre 7 pour:
- déficiences associées;
- appareillage;
- retentissement socioprofessionnel;
- actes essentiels et courants.
On prendra en compte la possibilité de tenue de la tête (déficit
moteur, mouvements anormaux...), le retentissement sur la
mastication, la retenue de salive et les douleurs associées. Le
taux variera à l'intérieur de la fourchette en fonction de l'importance
de chaque élément et de leur éventuelle association.
-Les troubles de l'élocution seront appréciés au chapitre 4 ;
-les problèmes oculaires au chapitre 5 ;
-les autres troubles de la fonction d'alimentation au chapitre 5,
section 3.
-Le retentissement sur la marche sera appréciée séparément,
sauf si les déficiences de la tête sont isolées et perturbent
la déambulation (déficience importante).
1. Déficience légère (taux : 1 à 20 p. 100)
Troubles discrets sans retentissement notable
sur l'alimentation, le port de tête, la retenue de salive...
2. Déficience modérée (taux : 20 à 40 p. 100)
Troubles modérés mais gênant l'alimentation,
le port de tête, la retenue de la salive...
3. Déficience importante (taux : 50 à 70 p. 100)
Troubles gênant de façon importante ou empêchant
un des éléments retenus.Exemple:
- alimentation liquide car mastication impossible ; tenue de tête
impossible... (si dépendance d'un tiers : 80 p. 100).
II. - Déficiences du tronc Nota.
- Voir règles généralement tête de chapitre VII pour:
- déficiences associées;
- appareillages;
- retentissement socioprofessionnel;
- actes essentiels et courants.
Les déficiences du tronc comprennent, quelle qu'en soit l'étiologie
(neurologique, rhumatismale, orthopédique, etc.) les déficiences
motrices du tronc, les troubles de la statique et du tonus, les déviations
du rachis, les déficiences discales et vertébrales... Le
retentissement tiendra compte des
douleurs, de la raideur, de la déviation-déformation, de l'étendue
des lésions. Le retentissement cardio-respiratoire éventuel
sera apprécié à part (chapitre VI, section 1 et/ou 2) ; le
retentissement sur la marche sera apprécié séparément sauf si
les déficiences du tronc sont isolées (retentissement sur la
marche = déficience importante ou sévère).
1. Déficience légère (taux : 1 à 20 p. 100)
Sans retentissement sur la vie sociale, professionnelle et
domestique ou sur la réalisation des actes essentiels de la vie
courante.
Exemple:
- lombalgies simples, déviation minime.
2. Déficience modérée (taux : 20 à 40 p. 100)
Ayant un retentissement modéré sur la vie sociale,
professionnelle ou domestique ou gênant la réalisation des
actes essentiels de la vie courante. Exemple:
- lombalgies chroniques ou lombo-sciatalgies gênantes (port de
charges) sans raideur importante ou sans retentissement
professionnel notable, déviation modérée.
3. Déficience importante (taux : 50 à 75 p. 100) Ayant un
retentissement important sur la vie sociale, professionnelle et
domestique ou limitant la réalisation de certains actes
essentiels de la vie
courante. Exemple:
- raideur et/ou déviation importante, ou reclassement
professionnel nécessaire.
4. Déficience sévère (taux : 80 à 85 p. 100) Rendant les déplacements
très difficiles ou impossibles ou empêchant la réalisation d'un
ou plusieurs actes essentiels.
III. - déficiences mécaniques des
membres Nota. - Voir règles générales en tête de
chapitre VII pour:
- déficiences associées;
- appareillage;
- retentissement socioprofessionnel;
- actes essentiels et courants.
Comprend : les raideurs, ankyloses, rétractions (dont
cicatricielles), laxités, quelle qu'en soit l'étiologie. On
tiendra compte du membre dominant ou non en cas d'atteinte unilatérale.
Le retentissement sera tout particulièrement apprécié par les
difficultés voire l'impossibilité de réaliser seul les actes
essentiels de la vie.
1. Déficience légère (taux : 1 à 20 p. 100) Sans
retentissement sur la vie sociale, professionnelle et domestique,
sur la réalisation des actes de la vie courante. Exemple:
- raideur des doigts (selon degré, doigt et mouvement), du
poignet, de la prono-supination ; certaines raideurs légères de
l'épaule, de la cheville, du genou, ou de la hanche.
2. Déficience modérée (taux : 20 à 40 p. 100) Gênant la réalisation
de certaines activités de la vie courante, ou ayant un
retentissement modéré sur la vie sociale, professionnelle et
domestique.
Exemple:
- certaines raideurs du coude, de l'épaule, du poignet, du genou
(en particulier avec déviation gênante), de la hanche, de la
cheville et du pied (déformation majeure appareillée par
chaussure orthopédique : 40 p. 100).
3. Déficience importante (taux : 50 à 75 p. 100) Limitant la réalisation
des activités de la vie courante ou ayant un retentissement
important sur la vie sociale, professionnelle ou domestique.
Exemple:
- enraidissement complet de l'épaule, de la main et du poignet,
du genou ou d'une hanche.
4. Déficience sévère (taux : 80 à 90 p. 100) Rendant les déplacements
très difficiles ou impossibles ou empêchant certaines activités
de la vie courante ou empêchant la réalisation d'un ou
plusieurs actes essentiels. Exemple:
- blocage de plusieurs grosses articulations.
IV. - Déficiences motrices ou paralytiques des membres
Nota. - Voir règles générales en tête de
chapitre 7 pour:
- déficiences associées;
- appareillage;
- retentissement socioprofessionnel;
- actes essentiels et courants.
Les déficiences motrices ou paralytiques comprennent, quelle que
soit l'étiologie, tous les troubles moteurs, qu'ils soient d'origine
centrale et/ou périphériques : paralysie, troubles de la
commande, incoordination (dont cérébelleuse), dyskinésie
volitionnelle d'attitude, tremblements, mouvements anormaux (chorée-athétose),
troubles du tonus, spasticité/contractures, déficit musculaire...).
Les troubles sensitifs associés superficiels ou profonds (hypoesthésies,
anesthésies, dysesthésies...) et "assimilés" (astéréognosies)
feront majorer les taux en fonction de leur importance et de leur
localisation (mains par exemple) mais peuvent être pris en
compte à part entière s'ils sont isolés ou prédominants.
Exemple:
- certains syndromes de la queue-de-cheval, neuropathie sensitive.
1. Déficience légère (taux : 1 à 20 p. 100) Sans
retentissement sur la vie sociale, professionnelle et domestique
ou sur la réalisation des actes de la vie courante. Exemple: -
tremblement de repos, certains troubles sensitifs isolés.
2. Déficience modérée (taux : 20 à 40 p. 100) Gênant la réalisation
de certaines activités de la vie courante ou ayant un
retentissement modéré sur la vie sociale, professionnelle et
domestique.
Exemple:
- paralysie d'un nerf périphérique du membre supérieur, hémiplégie
fruste, trouble de l'équilibre ou incoordination modérée,
paralysie du sciatique poplité externe...
3. Déficience importante (taux : 50 à 75 p. 100)
Limitant la réalisation de certaines activités de la vie
courante ou ayant un retentissement important sur la vie sociale,
professionnelle et domestique.
Exemple:
- athétose importante, paralysie complète du plexus brachial, hémiplégie
ou paraplégie motrice incomplète permettant une marche
satisfaisante et indépendante.
4. Déficience sévère (taux : 80 à 90 p. 100) Rendant
les déplacements très difficiles ou impossibles ou empêchant
certaines activités de la vie courante ou empêchant la réalisation
d'un ou
plusieurs actes essentiels. Exemple: - para- ou tétraplégie
complète sur le plan moteur, hémiplégie massive, athétose sévère,
grands syndromes cérébelleux des quatre membres.
V. - Déficiences par altération des
membres Nota. - Voir règles générales en même de
chapitre 7 pour:
- déficiences associées;
- appareillage;
- retentissement socioprofessionnel;
- actes essentiels dépendant d'un tiers.
Inclus : amputation, raccourcissement ; dans le cas d'une lésion
acquise, on prendra en compte l'atteinte du membre dominant, appréciée
plus favorablement que celle de l'autre membre.
1. Déficience légère (taux : 1 à 20 p. 100)
Sans retentissement sur la vie sociale, professionnelle et
domestique ou sur la réalisation des actes de la vie courante.
Exemple:
- amputations partielles ou isolées des doigts ou des orteils,
raccourcissement minime...
2. Déficience modérée (taux : 20 à 40 p. 100) Gênant la réalisation
de certaines activités de la vie courante ou ayant un
retentissement modéré sur la vie sociale, professionnelle ou
domestique.
Exemple: - amputation d'un pouce, ou du gros orteil ou de
plusieurs doigts ou orteils, de l'avant-pied, raccourcissement gênant
(boiterie).
3. Déficience importante (taux : 50 à 75 p. 100) Limitant la réalisation
de certaines activités de la vie courante ou ayant un
retentissement important sur la vie sociale professionnelle ou
domestique.
Exemple:
- amputation de jambe ou de cuisse (appareillée), ou de l'avant-bras,
du coude ou de l'épaule, unilatérale côté non dominant.
4. Déficiences sévère (taux : 80 à 90 p. 100) Rendant les déplacements
très difficiles ou impossibles ou empêchant la réalisation d'un
ou plusieurs actes essentiels.
Exemple:
- désarticulation de hanche, d'épaule ou du coude dominant ; ou
amputation bilatérale des membres supérieurs.