craintes des parents

RITALINE

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méthylphénidate

INDICATIONS

Trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité chez l'enfant de plus de six ans, sans limite supérieure d'âge.

La prescription est basée sur un diagnostic clinique :

- établi sur l'évaluation par plusieurs intervenants (parents, éducateurs, médecins) de l'intensité et du caractère invalidant des troubles de l'attention, de l'impulsivité et de l'hyperactivité de l'enfant,

- et confirmé par un examen neuropsychologique. Il n'existe pas de test diagnostique unique de ce syndrome d'étiologie inconnue. Pour l'établissement d'un diagnostic approprié, il convient de faire appel à des critères médicaux, psychologiques ainsi qu'à une évaluation du retentissement scolaire et familial.

Les caractéristiques les plus fréquemment rencontrées incluent: : manque d'attention soutenue, incapacité à se concentrer, instabilité émotionnelle, impulsivité, hyperactivité modérée ou sévère. Des signes neurologiques (légers) non localisés, des difficultés d'apprentissage et un EEG anormal peuvent exister; la présence d'un dysfonctionnement du système nerveux central est diagnostiquée dans certains cas. Le diagnostic ne doit pas être posé de façon définitive si les symptômes sont récents. Il doit se fonder sur une anamnèse et une évaluation complète et non pas seulement sur la présence d'une ou plusieurs de ces caractéristiques chez l'enfant.

Le traitement médicamenteux n'est pas indiqué pour tous les sujets atteints de ce syndrome. Les psychostimulants ne conviennent pas aux enfants présentant des symptômes dus à des facteurs environnementaux et/ou à des troubles psychiatriques primaires, psychose incluse. Si les seules mesures correctives s'avèrent insuffisantes, la possibilité de prescrire un psychostimulant sera étudiée en fonction de la chronicité et de la sévérité des symptômes de l'enfant.

POSOLOGIE et MODE D'ADMINISTRATION

Chez l'enfant de plus de 6 ans, l'efficacité a été prouvée à partir d'une posologie de 0,3 mg/kg/j. En règle générale, la posologie ne dépassera pas 1 mg/kg/j en 2 ou 3 prises, jusqu'à une dose maximale de 60 mg/j.

La posologie sera progressive et adaptée à chaque enfant :

- commencer le traitement par de faibles doses, qui seront augmentées graduellement toutes les semaines. Débuter le traitement avec 1/2 comprimé à 10 mg 2 fois par jour (par exemple au petit déjeuner et au repas de midi);

- augmenter graduellement la dose quotidienne de 5 à 10 mg par semaine. Une 3e prise dans la soirée peut être nécessaire chez certains patients. Cependant, éviter, en règle générale, l'administration de méthylphénidate l'après-midi ou le soir: risque de nervosité et d'insomnie (cf Effets indésirables) ;

-si, après avoir ajusté la dose durant 1 mois, aucune amélioration n'est observée,interrompre letraitement.

Coût du traitement journalier: 1,58 (1 comprimé) à 9,50 F (6 comprimés).

Il est fortement recommandé

-de suivre les patients en milieu hospitalier pendant les deux premiers mois afin de contrôler l'efficacité du traitement et la posologie,

-d'arrêter le traitement pendant les week-ends et la période des vacances (cf Mises en garde et Précautions d'emploi).

Le traitement doit être intégré dans une stratégie globale de prise en charge psychothérapeutique et éducative du patient.

Le traitement est soumis a. une prescription initiale hospitalière annuelle réservée aux spécialistes et/ou / aux services spécialisés en neurologie, psychiatrie et pédiatrie.

La prescription initiale hospitalière a une validité d'un an.

Dans les périodes intermédiaires, tout médecin peut renouveler cette prescription.

Ce médicament est délivré par un pharmacien d'officine sur présentation de la prescription initiale hospitalière ou de la prescription d'un autre médecin accompagnée d'une prescription initiale hospitalière datant de moins d'un an.

DC CONTRE-INDICATIONS

- Hypersensibilité au méthylphénidate.

- Manifestations d'angoisse.

- Manifestations psychotiques.

- Hyperthyroïdie.

- Affections cardio-vasculaires sévères.

- Glaucome.

- Antécédents personnels et/ou familiaux de tics moteurs, et maladie de Gilles de la Tourette.

- Enfant de moins de six ans.

- Jeune fille en âge de procréer.

-Traitement par IMAO non sélectifs, nialamide et iproniazide (cf Interactions médicamenteuses).

DC MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

Mises en garde:

Le méthylphénidate ne devra être prescrit qu'après avoir formellement établi un diagnostic de trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité.

Les données disponibles ne permettent pas d'extrapoler le risque hépatique cancérogène, observé avec le méthylphénidate chez l'animal, à l'homme sans toutefois l'exclure formellement (cf Sécurité préciinique). Il appartient au proscripteur d'évaluer au mieux le bénéfice lors de l'instauration et en cours de traitement, en fonction de ce risque potentiel, et de prendre en compte le peu de données à long terme. Le méthylphénidate ne convient pas au traitement des dépressions sévères, qu'elles soient d'origine exogène ou endogène.

Précautions d'emploi:

Administrer le méthylphénidate avec précaution chez les sujets souffrant d'épilepsie. En cas d'augmentation de la fréquence des crises, le traitement doit être arrêté.

Des contrôles de la tension artérielle devront être effectués régulièrement ; la prudence s'impose, notamment chez les sujets atteints d'hypertension. Un ralentissement staturo-pondéral modéré peut être observé lors de l'utilisation de psychostimulants au long cours chez l'enfant, sans que le mécanisme précis en ait été clairement établi. D'après les données disponibles, cet éventuel retard serait compensé à l'arrêt du traitement sans répercussion sur la taille définitive. Des périodes d'arrêt de traitement, notamment pendant les périodes de vacances scolaires, sont très fortement recommandées.

L'abus chronique du méthylphénidate peut entraîner une accoutumance marquée et une dépendance psychique. L'usage du produit doit donc être prudent chez les sujets présentant une instabilité émotionnelle, comme chez ceux ayant des antécédents de dépendance aux médicaments, aux drogues ou à l'alcool. L'alcool est formellement déconseillé durant le traitement.

L'attention des sportifs sera attirée sur le fait que cette substance contient un principe actif pouvant induire une réaction positive des tests pratiqués lors des contrôles antidopage.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

Association contre-indiquée :

- IMAO non sélectifs: hypertension paroxystique, hyperthermie pouvant être fatale.

Du fait de la longue durée d'action des IMAO, cette interaction est encore possible 15 jours après l'arrêt de l'IMAO.

Associations déconseillées

- Agents vasopresseurs : risque hypertensif.

- Alcool : majoration des effets stimulants du méthylphénidate.

- Guanéthidine et apparentés: abolition de l'effet antihypertenseur de la guanéthidine (déplacement de la guanéthidine de son site d'action neuronal). Éviter les médicaments contenant des sympathomimétiques indirects ou utiliser d'autres antihypertenseurs.

Associations nécessitant des précautions d'emploi:

-Anticoagulants coumariniques: inhibition possible du métabolisme des anticoagulants. Diminuer les doses des coumariniques.

Anticonvulsivants (phénobarbital, phénitoïne, primidone): inhibition possible du métabolisme des anticonvulsivants. Diminuer les doses d'anticonvulsivants.

- Phénylbutazone :inhibition possible du métabolisme des antidépresseurs. Diminuer les doses de l'anti-inflammatoire.

- Antidépresseurs tricycliques : inhibition possible métabolisme des antidépresseurs. Diminuer doses des dérivés imipraminiques.

Anesthésiques volatils halogénés : poussée hytensive peropératoire. En cas d'intervention programmée, il est préférable d'interrompre le traitement quelques jours avant l'intervention

GROSSESSE et ALLAITEMENT

Le méthylphénidate ne doit pas être administré pendant la grossesse et l'allaitement.

CONDUITE et UTILISATION DE MACHINES

L'attention est appelée, notamment chez les conducteurs de véhicules et les utilisateurs de machines sur les risques de modification des facultés de concentration attachés à l'emploi du méthylphénidate.

EFFETS INDÉSIRABLES

Effets indésirables les plus fréquents : nervosité et insomnie.

Ils se produisent en début de traitement. pour les contrôler, il suffit en général de réduire la dose et de ne pas administrer les comprimés l'après-midi ou le soir.

Effet indésirable fréquemment observé : diminution de l'appétit passagère dans la plupart des cas.

Effets indésirables moins fréquents :

Système nerveux central et périphérique:

- Occasionnellement: céphalées, somnolence, vertiges, dyskinésies.

- Rarement : difficultés d'accommodation et flou visuel

-Dans des cas isolés: hyperactivité, convulsions, crampes musculaires, mouvements choréoathétosiques, tics ou exacerbation de la symptomatologie chez les patients déjà atteints de tics et de la maladie de Gilles de la Tourette.

-Exceptionnellement: psychose toxique (s'accompagnant parfois d'hallucinations visuelles et tactiles), état dépressif passager.

Tractus gastro-intestinal:

Occasionnellement : douleurs abdominales, nausées, vomissements apparaissant généralement en début de traitement et pouvant être soulagés par la prise concomitante de nourriture ; sécheresse de la bouche.

Système cardiovasculaire:

Occasionnellement : tachycardie, palpitations, arythmies, variations de la tension artérielle (en règle générale dans le sens d'une augmentation).

Peau et/ou réactions d'hypersensibilité:

- Occasionnellement : éruptions cutanées, prurit, urticaire, fièvre, arthralgies, atteintes des phanères.

- Dans des cas isolés: purpura thrombopénique, dermatite exfoliatrice et érythème polymorphe.

Sang :

Dans des cas isolés: leucopénie, thrombopénie, anémie.

Autres effets indésirables rares : lors de traitements prolongés chez l'enfant, ralentissement modéré de la prise de poids et/ou léger retard de croissance, d'évolution favorable à l'arrêt du traitement (cf Mises en garde et Précautions d'emploi).

SURDOSAGE

Symptomatologie

Les symptômes d'une intoxication aigüe sont évocateurs d'une hyperstimulation du système sympathique : vomissements, agitation, hyper-réflexie, secousses musculaires, convulsions (éventuellement suivies de coma) euphorie, confusion, hallucinations, délire, transpiration, réactions vasomotrices, céphalées, tathycardies, palpitations arythmies cardiaques, hypertension, mydriase et sécheresse des muqueuses.

Traitement:

Un traitement médical approprié sera mis en place en milieu hospitalier si nécessaire

L'efficacité de la dialyse péritonéale ou de l'hémodialyse extracorporelle n'a pas été établie lors de surdosage de méthylphénidate.

PHARMACODYNAMIE

Psychostimulant (N : système nerveux central)

Le méthylphénidate est un stimulant du système nerveux central. Il augmenterait la concentration des monoamines (dopamine et noradrénaline) dans la fente synaptique. La relation entre ce mode d'action et l'effet clinique chez l'homme n'est pas encore complètement élucidée, mais on suppose que l'effet est dû à l'activation de la formation réticulée du tronc cérébral, ainsi que du cortex.

PHARMACOCINÉTIQUE

Absorption:

Après administration orale, le méthylphénidate est absorbé rapidement et presque complètement.Compte tenu d'un important effet de premier passage hépatique, la biodisponibilité systémique n'atteint qu'environ 30% (11 à 51%) de la dose. La prise concomittante de nourriture accélère l'absorption mais n'a aucune influence sur la quantité absorbée.

Des concentrations plasmatiques maximales d'environ 40 mnol/l (11ng/ml) en moyenne sont atteintes 2 heures après l'administration de 0,30 mg/kg.

Cependant les concentrations plasmatiques maximales varient notablement d'une personne à l'autre, les aires sous la courbe des concentrations plasmatiques (ASC) ainsi que les concentrations plasmatiques maximales sont proportionnelles à la dose administrée.

Distribution

Dans le sang, le méthylphénidate et ses métabolites se répartissent entre le plasma (57 %) et les érythrocytes (43%). Le méthylphénidate et ses métabolites ont un taux de liaison protéique peu élevé (environ 15 %). Le volume de distribution apparent du méthylphénidate est d' environ 1à 3 l/kg.

Biotransformation :

La biotransformation du méthylphénidate est rapide et extensive. Les concentrations plasmatiques maximales du métabolite principal désestérifié, l'acide acétique, sont atteintes environ deux heures après l'administration de méthylphénidate et sont environ 50 fois plus élevées que celles de la substance inchangée. La demi-vie de l'acide a -phényl 2-piperidine acétique est environ deux fois supérieure à celle du méthylphénidate et la clairance systémiq moyenne est de 0,17 l/h/kg. Les métabolites hydroxylés (hydroxyméthylphénidate et acide hydroxyritalinique notamment) ne sont décelables qu'en faible quantité. L'activité thérapeutique semble due essentiellement à la substance inchangée.

Elimination

La demie vie d'élimination plasmatique moyenne du méthylphénidate est de 2 heures et la clairance systémique moyenne est de 10 l/h/kg. Après administration orale, 90 % de la dose est excrétée dans les urines et environ 1 % dans les fèces sous forme de métabolites , et ce en 48 à 96 h. On ne retrouve que de faibles quantités de méthylphénidate inchangé dans les urines (< 1 %). La majeure partie de la dose est excrétée dans les urines sous forme d'acide a -phényl 2-pipéridine acétique (60 à 90)

SÉCURITÉ PRÉCLINIQUE

Le méthylphénidate est vraisemblablement sans effet sur la fertilité, mais le potentiel tératogène n'a pas été clairement établi.

Des études in vitro ont démontré l'existence d'un potentiel clastogène mais ceci n'a pas été confirmé par un test in vivo (micronucleus).

La recherche du potentiel cancérogène chez l'animal a permis de montrer l'absence d'effet cancérogène du géthylphénidate chez le rat et un effet cancérogène hépatique chez la souris survenant à doses hépatotoxiques sous forme d'adénomes hépatocellulaires et de carcinomes chez les animaux des 2 sexes, et d'hépatoblastomes chez la souris mâle. Les données disponibles, en particulier les niveaux d'exposition, ne permettent pas d'extrapoler ce risque hépatocellulaire cancérogène à l'homme sans toutefois l'exclure formellement.